Lo scorso 6 febbraio 2019, il Consiglio nazionale dell’Ordine degli Psicologi ha presentato il nuovo Piano nazionale delle cronicità (Pnc). Ecco cosa prevede.

Le persone con malattia cronica (definite dall’Oms “persone con problemi di salute che richiedono un trattamento continuo durante un periodo di tempo da anni a decadi”) sono aumentate e saranno in progressivo aumento nei prossimi anni, con una richiesta notevole di impegno di risorse da parte dei servizi sanitari e sociali.

Con il Piano nazionale della cronicità – si legge nel documento presentato alla Camera lo scorso 6 febbraio – si risponde all’esigenza di “armonizzare a livello nazionale le attività in questo campo, proponendo un documento, condiviso con le Regioni, che, compatibilmente con la disponibilità delle risorse economiche, umane e strutturali, individuino un disegno strategico comune inteso a promuovere interventi basati sulla unitarietà di approccio, centrato sulla persona ed orientato su una migliore organizzazione dei servizi e una piena responsabilizzazione di tutti gli attori dell’assistenza”.

Gli importanti elementi innovativi si riconoscono nella proposta di un modello di gestione finalizzato al “miglioramento del quadro clinico e dello stato funzionale, alla minimizzazione della sintomatologia, alla prevenzione della disabilità e al miglioramento della qualità di vita”.

Piano nazionale delle cronicità: ecco cosa prevede il documento presentato alla Camera

Il Piano prevede un sistema di assistenza continuativa, multidimensionale, multidisciplinare e multilivello per la realizzazione di progetti di cura personalizzati e a lungo termine;

L’integrazione di ospedale, sistema sanitario territoriale e sociale in un prospettiva più ampia comunitaria (welfare di comunità) nella costruzione di Percorsi in un continuum assistenziale basato sull’intensità di cura; un sistema di cure centrato sulla persona, portatrice di un sapere legato alla sua storia di vita con la propria cronicità, che condivide la definizione del piano di cura ove il percorso assistenziale si integra con quello esistenziale; una gestione macroprocessuale della persona con malattia cronica suddivisa in fasi. In ogni fase vengono descritti gli aspetti peculiari e le macroattività con gli obiettivi, le proposte di intervento e i risultati attesi.

Le fasi si articolano in: 

1. Stratificazione e targeting;
2. Promozione della salute, prevenzione e diagnosi precoce;
3. Presa in carico e gestione del paziente attraverso il piano di cura;
4. Erogazione di interventi personalizzati per la gestione attraverso il piano di cura;
5. Valutazione della qualità delle cure erogate;

Il Piano, inoltre, pone la necessità di individuare nuove parole chiave perché le patologie croniche colpiscono il paziente nella sua globalità fisica, psichica, affettiva, sociale e relazionale e di conseguenza l’approccio al paziente cronico non può essere di tipo esclusivamente “biomedico”.

Così come riporta il Pnc c’è bisogno di nuove parole-chiave, capaci di indirizzare verso nuovi approcci e nuovi scenari:

− salute “possibile” cioè lo stato di salute legato alle condizioni della persona
− malattia vissuta con al centro il paziente/persona (illness), e non solo malattia incentrata sul caso clinico (disease);
− analisi integrata dei bisogni globali del paziente, e non solo “razionalità tecnica” e problemi squisitamente clinici;
− analisi delle risorse del contesto ambientale, inteso come contesto fisico e socio-sanitario locale, fattori facilitanti e barriere;
− mantenimento e co-esistenza, e non solo guarigione;
− accompagnamento, e non solo cura;
− risorse del paziente, e non solo risorse tecnico-professionali gestite dagli operatori;
− empowerment inteso come abilità a “fare fronte” alla nuova dimensione imposta dalla cronicità e sviluppo della capacità di autogestione (self care);
− approccio multidimensionale e di team e non solo relazione “medico-paziente”;
− superamento dell’assistenza basata unicamente sulla erogazione di prestazioni, occasionale e frammentaria, e costruzione condivisa di percorsi integrati, personalizzati e dinamici;
− presa in carico pro-attiva ed empatica e non solo risposta assistenziale all’emergere del bisogno;
− “Patto di cura” con il paziente e i suoi Caregiver e non solo compliance alle prescrizioni terapeutiche.

La “storia naturale” della malattia è la via tracciata per definire gli interventi di programmazione e per evidenziare gli snodi più critici nella gestione della patologia stessa e di stratificare i pazienti in sottoclassi, secondo la loro “storia clinica”.

Le altre variabili, individuali e sociali, fanno parte di un ulteriore specifico approfondimento sul singolo “paziente-persona”, che include tutti gli aspetti in grado di incidere, negativamente o positivamente, nella “storia personale” di ogni individuo con la propria cronicità.

Piano nazionale delle cronicità

Il “Percorso Assistenziale” rappresenta, quindi, lo strumento per tradurre la storia naturale della malattia e dei vari snodi critici in prassi assistenziale, permettendo di evidenziare i vari step dell’assistenza e, all’interno di queste, le responsabilità dei professionisti, misurati non solo sui risultati attesi ma su indicatori di processo.

A questo deve far seguito Il “Piano di Cura Personalizzato”, che tiene conto non solo delle condizioni cliniche di ogni singolo paziente, ma anche dei suoi effettivi potenziali, integrando quindi un “percorso assistenziale” con un “percorso esistenziale”, finalizzati a considerare in particolare i determinanti socio-ambientali e i bisogni, le aspettative e i desideri del paziente.

Il passaggio poi al “Patto di cura”, rafforza ulteriormente il coinvolgimento del paziente molto più profondo rispetto alla semplice “adesione” (compliance).

Altro elemento di novità del Piano consiste nell’individuazione di alcune patologie croniche per le quali al momento non esistono atti programmatori specifici a livello nazionale, individuate attraverso criteri quali la rilevanza epidemiologica, la gravità, l’invalidità, il peso assistenziale ed economico, la difficoltà di diagnosi e di accesso alle cure.

Per ciascuna il Piano prevede un sintetico inquadramento generale (definizioni, dati epidemiologici, caratteristiche generali dell’assistenza); un elenco delle principali criticità dell’assistenza; la definizione di obiettivi generali, specifici, la proposta di linee di intervento, di risultati attesi e di alcuni indicatori per il monitoraggio. Inoltre viene approfondita la parte relativa alla cronicità in età evolutiva.

Elemento fondamentale è la centralità della “persona” nel Piano. Infatti il concetto di paziente è legato all’idea che il sistema di cura si occupi degli aspetti legati alla malattia: la malattia è il focus e il paziente ne è il portatore.


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